提携契約のお申込ページにアクセスしていただき、ありがとうございます。お申込は簡単です。以下の申し込みフォームに必要事項を明記の上、申込みボタンをクリックして下さい。後日確認のメールを送付いたします。なお契約規約、サービス内容やFAQをあらかじめ、よく読んでから、お申し込みください。 （複数のメールマガジンを発行されている場合、お手数ですがそれぞれのマガジン毎に登録してください。 ）

私はパークフィールドの提携契約条項を全て遵守し、提携契約を申し込みます。

■メールマガジンの概要

■発行責任者  

御社名	(※個人の場合は未記入でかまいません)
担当者名	(※ハンドルネーム不可です。本名でお願いします。)
メール
連絡先	北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 電話番号 ファックス 携帯電話 　(※電話番号は必須です。その他はない場合は未記入でかまいません。) 　(※ 携帯電話の項目は昼間連絡が取れる連絡先をご記入下さい)
振込先口座	(※支店名、口座種類、口座名義人名も明記して下さい。未記入の場合振込処理できません)

■アンケート
　広告斡旋のオペレーションを円滑に行うためのアンケートです。ご協力下さい。  

メール利用環境 について	メールの利用環境について教えて下さい。 利用メーラー（メイン使用） Outlook97/98 Outlook2000 Outlook Express Eudra-J Eudra-Pro PostPet NetscapeMessenger Becky! Internet Mail DOLPHIN etc メールの確認頻度は？ リアルタイムで確認している １日数回確認している １日数回確認している ほぼ毎日確認している ２〜３日ごとに確認している １週間ごとに確認している メールの確認場所は？ 主に自宅で確認 主に会社で確認 自宅・会社両方で確認 モバイルでどこでも確認可能
メールマガジン について	・配信システムでバックナンバーを公開していますか？　 はい　 いいえ ・メールマガジンのどこかに部数を明記していますか？　 はい　 いいえ ・メールマガジンの読者層についてわかる範囲で教えて下さい。 ・男女比率は、 選択して下さい 男性が中心読者 女性が中心読者 どちらともいえない 　　・地域分布は、 選択して下さい どちらともいえない 首都圏中心 関西圏中心 中部地区中心 その他 ・年齢構成は、 選択して下さい 10代中心 20代中心 30代中心 40代中心 50代中心 どちらともいえない 　　・読者の職業、 選択して下さい どちらともいえない 学生中心 会社員中心 ＯＬ中心 主婦中心 会社役員中心 自由業中心 　※ その他の属性でありましたら詳細を教えて下さい。 （わかる範囲で結構です、参考にします）
広告の受注状況 について	可能な範囲で広告の受注状況について教えて下さい。 ・まぐクリック等の自動挿入広告を、 挿入している　 挿入していない ・他のメルマガ専門代理店の広告を、 受注している　 受注していない ・直接広告主から独自料金で広告を、 受注している　 受注していない ・メールマガジン独自に広告料金を、 設定している　 設定していない ※ 独自に設定している場合は、その料金を全てお書き下さい。 ※スポット契約をご希望の方は、希望の部数単価レートをご記入下さい。 広告枠(ヘッダー枠)の受注状況は 、 選択して下さい １ヶ月先まで満稿の状態(空枠なし) ほぼ全て広告枠は埋まる やや広告枠の埋まり具合が悪い ほとんど広告枠が埋まらない いままで広告を入れたことがない 　(※最近１ヶ月の傾向を教えて下さい。) １配信当たりの広告の掲載枠数は、 ヘッダー枠 １枠限定 １〜２枠 ２〜３枠 ３枠以上 　 フッター記事中枠 １枠限定 １〜２枠 ２〜３枠 ３枠以上 　(※平均的な広告枠数を教えて下さい。)
リスト掲載	パークフィールドの提携メールマガジン誌一覧にメールマガジンの紹介を掲載します。掲載したくない場合はチェックをはずして下さい．
バナー掲載	弊社バナー掲載による単価レートアップサービスを行いますか？ 選択して下さい すぐに掲載予定 広告斡旋が来たら掲載予定 どちらともいえない 掲載はしたくない
通信欄	広告の斡旋について何かご希望等ありましたらご記入下さい。 またご質問等あればお気軽にお問い合せ下さい。